Головная боль — одна из наиболее часто встречаемых жалоб во врачебной практике. Различают головную боль в области мозгового черепа и боли в лице (разновидность головных болей, которые затрагивают лицевую часть головы, т.н. прозопалгии).
К 15 годам эпизоды головной боли отмечают не менее 75% подростков и детей. До 7 лет – головная боль бывает у 40% детей.
Головная боль нередко является ведущим признаком почти пятидесяти различных заболеваний. С некоторыми из них можно ознакомиться здесь. Независимо от причины, боли имеют ряд стандартных механизмов развития, понимание которых дает возможность справиться с этим недугом.
Классификация головной боли для врачей
Различают первичные и вторичные.
К первичным относят:
- Мигрень
- Пучковая головная боль
- Головная боль напряжения
- Хроническая ежедневная головная боль
- Другие головные боли, не имеющие отношения к структурным изменениям в мозге
- Головная боль при ввегето-сосудистой дистонии (ВСД)
Вторичные
1. Головная боль, обусловленная изменением внутричерепного давления
1.1. Внутричерепная гипертензия
1.2. Внутричерепная гипотензия
2. Головная боль при заболеваниях сосудов головного мозга (цереброваскулярные нарушения)
3. Головная боль, вызванная дисфункцией суставов и мышц
3.1. Вертеброгенные головные боли, которые обусловлены изменениями в позвоночнике
3.2. Головная боль, вызванная дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Классификаций существуют множество. Большинство из них удобны и понятны для докторов. Гораздо удобнее рассматривать головные боли исходя из их причин.
Причины головных болей
Головные боли возникают преимущественно по трем причинам:
- Патология сосудов — наиболее частая причина (см. «Сосудистая и сосудисто-ликворная головная боль», «вегето-сосудистую дистонию») .
- Нейропатическая головная боль (боль при патологии нервов и сплетений, участвующих в иннервации тканей головы и лица).
- Невротическая головная боль (эмоциональные расстройства, снижающие болевой порог)
Перечисленные причины условны, поскольку любая боль – это задействование болевых рецепторов, нервных проводников и центральных анализаторов боли в головном мозге. При этом изменения в сосудах, например при мигрени, вовлекают нервные сплетения. Нервная паутина «окутывает» все сосуды головного мозга и содержит множество рецепторов. Ниже приведены микрофототографии, которые иллюстрируют иннервацию сосудов головного мозга. На фото видны мощные нервные сплетения, которые реагируют на изменения тонуса, сечения сосудов, обеспечивают чувствительную иннервацию сосудистой стенки. В стенках сосудов много рецепторов для получения различной информации от сосудов, включая болевые рецепторы, участвующие в формировании головной боли.
 |
 |
 |
Таким образом, сосудистый и нейропатический механизмы боли задействованы одномоментно и разделит их можно только условно.
Импульсы из расположенных в сосудистой стенке рецепторов поступают по нервным волокнам в головной мозг в центры подкорки и коры, которые анализируют боль. Это таламус и кора головного мозга. Локализация боли осознается только тогда, когда импульсы доходят до коры.
Касаясь невротической головной боли, следует отметить, что природа предусмотрела специальные охранительные «блокпосты» в спинном и головном мозге, своеобразные фильтры. Фильтры анализируют болевые импульсы. Импульсы должны достичь определенной интенсивности (порога), чтобы пройти через биологический фильтр («пробить» этот фильтр). Теоретически, отсутствие таких фильтров привело бы к тому, что воспринималось бы любое, даже незначительное раздражение, как боль. Мозг не переработал бы такого потока информации и сопутствующих эмоций. Организм отсекает массу ненужных импульсов, которые не важны для него. Пропускает только интенсивные сигналы, такие как боль. Ощущение боли – охранительная реакция, которая говорит мозгу об опасности и необходимости принимать меры. К таким фильтрам относится т.н. желатинозная субстанция спинного мозга и ствола головного мозга. Она «отсекает» ненужные (лишние) ощущения и пропускает только сильные, значимые для организма импульсы. Есть и центральные фильтры. Все фильтры формируют порог болевой чувствительности. Снижение этого порога бывает при психологических проблемах у человека. В этом случае физиологические (не болевые) импульсы могут вызывать ощущение боли: см. третий пункт классификации – невротическая боль, при которой даже слабая информационная физиологическая (не болевая) импульсация усиливается, извращается и воспринимается, как боль, в том числе и головная. Головная боль в сочетании на фоне неврозов можеть быть признаком гипоталамического синдрома.
Одним из наиболее ярких примеров сосудистой головной боли является мигрень.
Мигрень
Мигрень — это наиболее распространенная форма головной боли. Мигрень встречается у 10-15% взрослого населения, женщин мигрень беспокоит в 1.5-2 раза чаще, чем мужчин. Мигрень по своей природе – исключительно сосудистая боль. Ее рассматривают, как наследственный дефект регуляции сосудистого тонуса. Боль при мигрени обусловлена растяжением сосудов, как правило, с одной стороны головы. Головная боль при мигрени односторонняя (гемикрания), может сопровождаться тошнотой, в ряде случаев — рвотой. Лица, страдающие мигренью, плохо переносят яркий свет и громкие звуки, которые могут провоцировать приступ мигрени. Исследования, проведенные Украинским Институтом Неврологии и Мышечно-скелетной медицины, показали, что мигрень сопровождается ощутимым замедлением артериального кровотока и потерей способности сосудов контролировать свой тонус. Кровь в артериальных сосудах мозга замедляет свое движение, мышцы сосудов не удерживают повышенное внутрисосудистое давление. Сосуды растягиваются, вызывая раздражение нервов в стенках сосудов, вызывая боль … (читать о мигрени больше)
Одной из разновидностей мигрени принято считать пучковую (кластерную) головную боль (или мигренозная невралгия Хортона).
Односторонняя лицевая боль с локализацией чаще в области глаза. Приступы сопровождаются заложенностью носа и слезотечением. Пучковая боль возникает реже, чем классическая мигрень. Она встречается у 0.1% населения. Болеют преимущественно мужчины. Особенностью пучковой боли является ее интенсивность и ограниченная локализация (чаще — в области глазницы). Этим определяется название «кластерная боль», которое происходит от английского слова cluster — «скопление», «концентрация».
Возникает кластерная боль чаще ночью, в отличии от мигрени — без ауры. Сопровождает покраснением глаза, слезотечением, покраснением половины лица, заложенность носа, потливость лба и лица, сужение зрачка (миоз), птоз (опущение века), отек века. Боль односторонняя, интенсивная, жгучая, «пронизывающая». Частота приступов колеблется от одного до восьми в день. Может сопровождаться тошнотой, реже — рвотой. Боль настолько интенсивная, что сопровождается психомоторным возбуждением, больные кричат, раскачиваются, стонут, плачут, мечутся по комнате. Боль концентрируется в области глазницы, распространяется в зону виска, скуловую кость, верхнюю челюсть, ухо, иногда – в шею и руку. Приступ непродолжительный от нескольких минут до нескольких часов.
Судя по характеру боли и особенностям ее возникновения, кластерная боль носит сосудисто-невралгический характер с активацией нервных (симпатических) образований головы по типу симпаталгии. Проводниками болевых импульсов являются слабомиелинизированные или безмиелиновые волокна симпатического отдела нервной системы. Отсюда и название «симпаталгия».
Ремиссии при мигренозной невралгии Хортона (кластерной боли) составляют от нескольких недель до 10-20 лет. Описали кластерную боль американский невролог B.Horton и английский врач S.Harris.
Невзирая на классическую картину кластерной боли, ее диагностика кластерной боли крайне важна для уточнения механизмов или условий возникновения этой боли. Понимание процессов, которые в каждом конкретном случае запускают кластерную боль, помогает доктору воздействовать на причину боли или, по крайней мере – на вторичные механизмы ее формирования. Диагностика, таким образом, определяет эффективность лечения. Более того, под маской любой головной боли может скрываться и грозное заболевание, такое как менингит, инсульт, опухоль мозга (см. больше о возможных причинах головной боли). Больше о диагностике головной боли см. здесь.
Обязательными диагностическими мероприятиями должны быть МРТ головного мозга и УЗИ исследование сосудов шеи и головного мозга с функционалными пробами для уточнения сосудистого компонента головной боли (больше о диагностике при головной боли смотри здесь).
Лечение кластерной головной боли (мигренозной неврапатии Хортона)
Классическая неврология рекомендует применение препаратов, которые обладают быстрым действием: суматриптан и ингаляция кислорода при приступе. Анальгетики, даже наркотические неэффективны. Используют Дигидроэрготамин, Эрготамин, локально анестетики (расствор лидокаина) для воздействия на крылонебный узел, применяют преднизолон, верапамил. Эти меры эффективны для снятия приступа, но не для лечения причины. Поэтому важна достаточная и корректная диагностика причин возникновения кластерной боли с использованием современных аппаратных методов и их вариантов (Больше о диагностике см. здесь.). Понимание механизмов формирования кластерной боли после адекватной диагностики позволяет сформулировать тактику лечения головной боли и профилактики.
На повторно приведенном рисунке показана локализация головной боли напряжения
Головная боль напряжения возникает у каждого третьего жителя Европы. У 10% населения она наблюдается 1 раз в неделю. Согласно статистике, наиболее подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет.
Способствуют развитию головной боли напряжения эмоциональные факторы, такие как стресс, конфликты, тревожность, депрессия, неудовлетворенность, нарушение сна и др.
Анализ причин и характера головной боли напряжения привел нас к ассоциации с посттравматическими стрессовыми расстройствами, при которых головная боль является составной частью невротических расстройств. При этом аналогичным образом активируется лимбическая системы мозга, своеобразно эмоционально окрашиваются переживания, что, скорее всего, меняет порог болевой чувствительности. Такое состояние можно классифицировать, как «невротическую головную боль» (эмоциональные расстройства, снижающие болевой порог). Вместе с тем, проведенные клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что каждый конкретный случай головной боли напряжения имеет свои анатомические и сосудистые составляющие. Так, повышение стрессовое повышение артериального давления реализуется головной болью при анатомической склонности к затруднению венозного оттока из полости черепа. Иными словами, стресс с физиологической активизацией сердечной деятельности (повышение частоты сердечных сокращений и подъем артериального давления) увеличивает объемный кровоток головного мозга, а отток не справляется. Это приводит к повышению внутричерепного давления, что сопровождается головной болью, преимущественно в затылочной части черепа или во лбу. При этом возможен мигренозный паттерн (мигрень).
Подробнее о лечение боли в затылке головы
Одна из вероятных причин головной боли напряжения – это статическое напряжение мышц затылочной области. Такое состояние нередко встречается, когда интенсивная мозговая деятельность сопровождается тонической напряженностью мышц затылочной области. Через эти мышцы проходят нервы к мягким тканям скальпа головы. Более того, мышцы шеи воздействуют на проходящие рядом сосуды и способствуют недостаточности кровотока головного мозга, что сопровождается головной болью. Например, при заднем шейном симпатическом синдроме. Хотя, нередко обследование таких пациентов дает неожиданные результаты в виде отраженных головных болей, источником которых являются т.н. локальные пересокращения околопозвоночных мышц. Мышцы рефлекторно сокращаются. Спазм мышц удерживается длительное время, формируются локальные мышечные миогелозы, которые болезненны и могут быть источником патологической импульсации с формированием боли, в том числе и головной. Эти механизмы были изучены нами в конце 80-х годов, данные получены в эксперименте с использованием электронной микроскопии. Опубликованы в начале 90-х:
Гонгальский В.В.
Ранние сегментарные неврологические проявления остеохондроза грудного отдела позвоночного столба// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 1990.-18с
Gongalski V.V., Andreenko T. V.
Muscle tissue changes in vertebrogenic myofascial syndromes. Neurophysiology. May–June, 1992, Volume 24, Issue 3, pp. 191-196
(http://link.springer.com/search?query=Gongal%27skii+V.V.%2C+++Andreenko+T.+V.+) ,
Лечение головной боли напряжения
Лечение головной боли напряжения — процесс сложный, требующий диагностики в первую очередь сосудистых изменений в голове. Это нужно для выяснения первопричины и механизмов возникновения боли. В формировании головной боли напряжения может участвовать позвоночник, к которому крепится много мышц. Поэтому уточнение состояния тканей позвоночника – весомый аспект диагностики. Могут страдать как суставы, так и околопозвоночные мышцы. При длительном тоническом напряжении в мышцах формируются зоны патологической болевой импульсации. Они воспринимаются, как околопозвоночная или отраженная боль, в том числе — и головная.
Помимо этого, избыточно напряженные мышцы шеи в состоянии механически поддавливать нервы, идущие к голове или сосуды, участвующие в кровоснабжении головного мозга.
 |
 |
Например, сдавливание позвоночной артерии вызывает так называемый задний шейный симпатический синдром (шейная мигрень, синдром Баррэ Льеу, синдром позвоночной артерии).
Шейная мигрень (задний шейный симпатический синдром) возникает при недостаточности кровотока в вертебро-базилярном бассейне. Синдром часто сочетается с сужением каналов позвоночной артерии, а также с так называемым «шейным остеохондрозом».
Для этого синдрома характерны головная боль преимущественно в затылочной части головы, головокружение, шум (иногда – звон) в ушах, появление пелены перед глазами. Нередко боль ощущается не только в затылке, но и в глазнице, напоминая по своему рисунку кластерную боль (см. выше). Шейная мигрень может сопровождаться расстройствами ритма сердца и дыхания (бульбарные расстройства) и рядом других неврологических нарушений.
Диагностика
Диагностика заднего шейного симпатического синдрома (шейной мигрени) заключается в МРТ головного мозга с МРТ реконструкцией сосудов головы, УЗИ артерий головы и шеи, включая позвоночные артерии и обязательно рентген шейного отдела позвоночника. В ряде случаев может понадобиться МРТ шейного отдела позвоночника (см. Диагностировать мигрень и любую иную головную боль, , такую, как, например, вегето-сосудистую дистонию). Аппаратная диагностика крайне важна, поскольку клиническую картину шейной мигрени может давать, например, тромбоз позвоночной артерии, опухоли головного мозга или инсульты (см. больше о причинах головной боли).
Лечение заднего шейного симпатического синдрома (шейной мигрени)
Лечение заднего шейного симпатического синдрома (шейной мигрени) сопряжено с работой с шейным отделом позвоночника и его мягкими тканями (мышцы, связки, близлежащие нервы) исходя из характера выявленных при диагностике причин. Нами опробованы и используются ряд эффективных методов коррекции мозгового кровотока, в частности в глубоких венозных бассейнах мозга
Гонгальский В.В., Прокопович Е.В. (2005)
Динамика кровотока в базальных венах мозга при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии. Возможности фармакологической коррекции//Український медичний часопис.- 2005.-№1(45).- С.116-118. http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/archive/45/pdf/370_rus.pdf?upload=
Гонгальский В.В., Прокопович Е.В. (2005)
Роль большой вены мозга в активной регуляции венозного оттока//Лікарьска справа.- 2005.-№3.-С.64-65.
Гонгальский В.В., Прокопович Е.В. (2005)
О возможности регуляции венозного оттока из глубоких структур головного мозга//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.- 2005.- №5.-С.62-63.
Гонгальский В.В., Прокопович Є.В. (2009)
Віиявлення порушень венозного мозкового кровотоку у пацієнтів з хронічною ішемією мозку за даними за даними транскраніального дуплексного сканування//Променева діагностика та променева терапія: матеріали українського конгресу радіологів УКР’2009 та наук.-практ.конф. з міжнар. Участю та школи-семінару «Актуальні питання ультразвукової діапевтики. Сучасні технології у ультразвуковій діагностиці патології внутрішніх органів, судин та м’яких тканин», К. 2009.-С.237-238.
Гонгальский В.В., Прокопович Є.В. (2009)
Досвід застосування венотонічних засобів у терапії порушень венозного відтоку із порожнини черепа//Сучасній стан та перспективи розвитку доказової медицини у відчизняній охороні зжоров’я: матеріали Всеукр. наук.-практ. Конф.- Тернопіль, 2009.-С. 48-49.
Гонгальский В.В., Прокопович Є.В. (2009)
Досвід використання ехоофтальмоскопії в діагностиці хронічної ішемії мозку//Актуальні питання медичної науки та практики: Матеріали міжнар. конф. «Первинна глаукома та судинна патологія ока». Запоріжжя, 2009.- Вип. 75, кн.2.-С150-153.
Гонгальский В.В., Прокопович Є.В. (2009)
Клінічні синдроми порушень венозного відтоку з порожнини черепа при хронічній ішемії мозку//Сучасні аспекти практичної неврології: Збірник тез нвук. симпозіуму. – Ялата, 2009.- С.7-8.
Следует отметить, что общепринятые в неврологии сосудистые «вазоактивные» препараты «для улучшения мозгового кровообращения» слабо эффективны.
Хроническая ежедневная головная боль
Хроническая ежедневная головная боль, равно как и иные головные боли, требуют тщательного клинического анализа, аппаратного обследования (МРТ, УЗИ сосудов, рентген см. более, Диагностировать мигрень и любую иную головную боль) с целью установления механизмов формирования головной боли. Понимая звенья цепи «причина-следствие» в развитии головной боли несложно найти лечебные способы воздействия на каждую конкретную головную боль.
В диагностике любой головной боли важны сосудистые исследования. Диагностический отдел «Меддиагностика» Украинского Института мышечно-скелетной медицины и неврологии постоянно совершенствует спектр диагностических подходов, в том числе к решению проблем головной боли. Наши изобретения и усовершенствования методик, облегчающие диагностику головной боли (список см. здесь).
Доктор медицинских наук, профессор НМУ
В.В.Гонгальский
«Эффективным лечение может быть только при верном диагнозе». Или применительно к конкретному заболеванию: «Диагностика и лечение головной боль проводится в Центре «Меддиагностика».
